contoh dupak

D A F T A R  P E N I L A I A N  P E L A K S A N A A N  P E K E R J A A N

P E G A W A I  N E G E R I  S I P I L

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA                                 JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW UTARA             BULAN  JANUARI 2012 S/D DESEMBER 2012

1.	YANG DI NILAI
	a.   Nama		YUNI WIDODO,S.Ag
	b.   NIP		19750603 200912 1 002
	c.   Pangkat,Gol ruang		Penata Muda,III/a
	d.   Jabatan /Pekerjaan		Penghulu Pertama pada KUA Kec.Pinogaluman
	e.   Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
2.	PEJABAT PENILAI
	a.   Nama		ILHAM PONTOH,S.HI
	b.   NIP		19720202 200901 1 008
	c.   Pangkat,Gol ruang		Penata Muda Tkt I, III/b
	d.   Jabatan /Pekerjaan		Kepala KUA Kec.Pinogaluman
	e.   Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
3.	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.   Nama		Drs.TAVIP PAKAYA
	b.   NIP		19640412 199503 1 001
	c.   Pangkat,Gol ruang		Pembina,IV/a
	d.   Jabatan /Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
	e.   Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a.   Kesetiaan	91		Amat Baik
	b.   Prestasi Kerja	76		Baik
	c.   Tanggung Jawab	77		Baik
	d.   Ketaatan	76		Baik
	e.   Kejujuran	76		Baik
	f.    Kerjasama	77		Baik
	g.   Prakarsa	77		Baik
	h.   Kepemimpinan	-
	i.    Jumlah	550
	j.    Nilai Rata-Rata	78,57
5.         KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI             SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

RAHASIA

6.        TANGGAPAN PEJABAT PENILAI             ATAS KEBERATAN                                                                                                  Tanggal,____________________

7.        KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT            PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                Tanggal,____________________

8.        LAIN-LAIN                                                                                                Tanggal,____________________

9.   Dibuat tanggal,28 Desember 2012                                                                                           Pejabat Penilai                                                                                           ILHAM PONTOH,S.HI                                                                                           NIP.19720202 200901 1 008 10.       Diterima Tanggal, 04 Januari 2013             Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai             YUNI WIDODO,S.Ag             NIP.19750603 200912 1 002                                                                                    11.  Diterima Tanggal, 10 Desember 2013                                                                                           Atasan Pejabat Penilai                                                            Drs.TAVIP PAKAYA                                                                         NIP.19640412 199503 1 001

RAHASIA