SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

                                         Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

                                         -    Pasal 3 -

                                  Model N 1

DESA                                                          :      

KECAMATAN                                          :      

KABUPATEN                                            :      

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor  : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias                    :      
2. Jenis Kelamin                                   :      
3. Tempat  dan tanggal lahir                 :      
4. Warga Negara                                   :      
5. Agama                                               :      
6. Pekerjaan                                          :      
7. Tempat tinggal                                  :      
8. Bin/Binti                                            :      
9. Status perkawinan

a.       Jika Pria, terangkan jejaka,

        duda atau beristri dan

        berapa isterinya.                      :

b.       Jika wanita, terangkan

         perawan atau janda              :      

10. Nama isteri/suami terdahulu         :

...........................................143   H

                                            201     M   

                      

                      Sangadi

__________________