Thursday, March 14, 2013

SURAT KETERANGAN ASAL USUL



Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990
-      Pasal 8 ayat (1)  huruf a
Model N 2

DESA                                                         :      
KECAMATAN                                        :      
KABUPATEN                                         :      

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor  :.......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
  1. Nama lengkap dan alias                :      
  2. Jenis Kelamin                                   :      
  3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
  4. Warga Negara                                  :      
  5. Agama                                               :      
  6. Pekerjaan                                          :      
7.     Tempat tinggal                                 :      

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

  1. Nama lengkap dan alias                :      
  2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
  3. Warga Negara                                  :      
  4. Agama                                               :      
  5. Pekerjaan                                          :      
  6. Tempat tinggal                                 :      

Dengan seorang wanita :
  1. Nama lengkap dan alias                :      
  2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
  3. Warga Negara                                  :      
  4. Agama                                               :      
  5. Pekerjaan                                          :      
  6. Tempat tinggal                                 :      
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
...........................................143   H
                                            20 12    M 
            Sangadi



__________________
Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990
-    Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N 4
DESA                                                         :      
KECAMATAN                                        :      
KABUPATEN                                         :      

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor  :............................................................................      

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.       Nama lengkap dan alias                        :      
2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      
3.       Warga Negara                                          :      
4.       Agama                                                       :      
5.       Pekerjaan                                                  :      
6.       Tempat tinggal                                         :      

Dengan seorang wanita :
1.       Nama lengkap dan alias                        :      
2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      
3.       Warga Negara                                          :      
4.       Agama                                                       :      
5.       Pekerjaan                                                  :      
6.       Tempat tinggal                                         :      

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari  seorang  :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      
2.       Jenis Kelamin                                           :      
3.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      
4.       Warga Negara                                          :      
5.       Agama                                                       :      
6.       Pekerjaan                                                  :      
7.     Tempat tinggal                                         :      

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
...........................................143   H
                                             201  M     
            Sangadi



__________________

 Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990
-    Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias                 :      
2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
3. Warga Negara                                  :      
4. Agama                                               :      
5. Pekerjaan                                          :      
6. Tempat tinggal                                 :      

II. 1. Nama lengkap dan alias              :      
2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
3. Warga Negara                                  :      
4. Agama                                               :      
5. Pekerjaan                                          :      
6. Tempat tinggal                                 :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari  seorang  :

  1. Nama lengkap dan alias                :      
  2. Jenis Kelamin                                   :      
  3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
  4. Warga Negara                                  :      
  5. Agama                                               :      
  6. Pekerjaan                                          :      
7.     Tempat tinggal                                 :      

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

  1. Nama lengkap dan alias                :      
  2. Bin                                                      :
  3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
  4. Warga Negara                                  :      
  5. Agama                                               :      
  6. Pekerjaan                                          :
  7. Tempat tinggal                                 :      
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
...........................................143   H
20      M                                                           I. Ayah                                                                            II.Ibu                                          


 
    ......................                                                         .......................
                                                                            Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
-    Pasal 8 ayat (1)  huruf l -
Model N-6
DESA                                                         :
KECAMATAN                                        : Pinogaluman       
KABUPATEN                                         : Bolmong Utara   

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor  :  ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      
2.       Bin / Binti                                                  :
3.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      
4.       Warga Negara                                          :      
5.       Agama                                                       :      
6.       Pekerjaan                                                  :      
7.       Tempat tinggal                                         :      
Telah meninggal dunia pada tanggal          :
Di                                                                        :
1.       Nama lengkap dan alias                        :      
2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      
3.       Warga Negara                                          :      
4.       Agama                                                       :      
5.       Pekerjaan                                                  :      
6.       Tempat tinggal                                         :      

Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya




...........................................143    H
                                            201     M   
            Sangadi



__________________

No comments:

Post a Comment