Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990
-
Pasal 8 ayat (1) huruf a
Model N 2
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
SURAT
KETERANGAN ASAL USUL
Nomor :.......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
- Nama lengkap dan alias :
- Jenis Kelamin :
- Tempat dan tanggal lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
7. Tempat
tinggal :
Adalah benar anak
kandung dari pernikahan seorang pria :
- Nama lengkap dan alias :
- Tempat dan tanggal lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Tempat tinggal :
Dengan seorang wanita :
- Nama lengkap dan alias :
- Tempat dan tanggal lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Tempat tinggal :
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya
...........................................143 H
20 12 M
Sangadi
__________________
Lampiran 10 PMA No.2
Tahun 1990
-
Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N 4
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
SURAT
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :............................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3.
Warga Negara :
4.
Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias :
2.
Tempat dan tanggal lahir :
3.
Warga Negara :
4.
Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
Adalah benar ayah
kandung dan ibu kandung dari seorang
:
1. Nama lengkap dan alias :
2.
Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4.
Warga Negara :
5.
Agama :
6.
Pekerjaan :
7. Tempat
tinggal :
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya
...........................................143 H
201 M
Sangadi
__________________
Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990
-
Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N 5
SURAT
IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan
alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
II. 1. Nama lengkap
dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
Adalah benar ayah
kandung dan ibu kandung dari
seorang :
- Nama lengkap dan alias :
- Jenis Kelamin :
- Tempat dan tanggal lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
7. Tempat
tinggal :
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
- Nama lengkap dan alias :
- Bin :
- Tempat dan tanggal lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Tempat tinggal :
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya
...........................................143 H
20 M I. Ayah II.Ibu
...................... .......................
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
-
Pasal 8 ayat (1)
huruf l -
Model N-6
DESA :
KECAMATAN : Pinogaluman
KABUPATEN : Bolmong
Utara
SURAT
KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : ...................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin / Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4.
Warga Negara :
5.
Agama :
6.
Pekerjaan :
7.
Tempat tinggal :
Telah meninggal dunia
pada tanggal :
Di :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3.
Warga Negara :
4.
Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
Adalah suami / istri
orang yang telah meninggal tersebut di atas
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya
...........................................143 H
201
M
Sangadi
__________________
