SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

-      Pasal 8 ayat (1)  huruf a

Model N 2

DESA                                                         :      

KECAMATAN                                        :      

KABUPATEN                                         :      

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor  :.......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias                :      
2. Jenis Kelamin                                   :      
3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
4. Warga Negara                                  :      
5. Agama                                               :      
6. Pekerjaan                                          :      

7.     Tempat tinggal                                 :      

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias                :      
2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
3. Warga Negara                                  :      
4. Agama                                               :      
5. Pekerjaan                                          :      
6. Tempat tinggal                                 :      

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias                :      
2. Tempat  dan tanggal lahir             :      
3. Warga Negara                                  :      
4. Agama                                               :      
5. Pekerjaan                                          :      
6. Tempat tinggal                                 :      

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

...........................................143   H

                                            20 12    M 

            Sangadi

__________________

Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990

-    Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N 4

DESA                                                         :      

KECAMATAN                                        :      

KABUPATEN                                         :      

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor  :............................................................................      

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      

2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      

3.       Warga Negara                                          :      

4.       Agama                                                       :      

5.       Pekerjaan                                                  :      

6.       Tempat tinggal                                         :      

Dengan seorang wanita :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      

2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      

3.       Warga Negara                                          :      

4.       Agama                                                       :      

5.       Pekerjaan                                                  :      

6.       Tempat tinggal                                         :      

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari  seorang  :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      

2.       Jenis Kelamin                                           :      

3.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      

4.       Warga Negara                                          :      

5.       Agama                                                       :      

6.       Pekerjaan                                                  :      

7.     Tempat tinggal                                         :      

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

...........................................143   H

                                             201  M     

            Sangadi

__________________

 Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990

-    Pasal 8 ayat (1) huruf d -

Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1.Nama lengkap dan alias                 :      

2. Tempat  dan tanggal lahir             :      

3. Warga Negara                                  :      

4. Agama                                               :      

5. Pekerjaan                                          :      

6. Tempat tinggal                                 :      

II. 1. Nama lengkap dan alias              :      

2. Tempat  dan tanggal lahir             :      

3. Warga Negara                                  :      

4. Agama                                               :      

5. Pekerjaan                                          :      

6. Tempat tinggal                                 :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari  seorang  :

1. Nama lengkap dan alias                :      
2. Jenis Kelamin                                   :      
3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
4. Warga Negara                                  :      
5. Agama                                               :      
6. Pekerjaan                                          :      

7.     Tempat tinggal                                 :      

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias                :      
2. Bin                                                      :
3. Tempat  dan tanggal lahir             :      
4. Warga Negara                                  :      
5. Agama                                               :      
6. Pekerjaan                                          :
7. Tempat tinggal                                 :      

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya

...........................................143   H

20      M                                                           I. Ayah                                                                            II.Ibu                                          

 

    ......................                                                         .......................

                                                                            Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003

-    Pasal 8 ayat (1)  huruf l -

Model N-6

DESA                                                         :

KECAMATAN                                        : Pinogaluman       

KABUPATEN                                         : Bolmong Utara   

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor  :  ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      

2.       Bin / Binti                                                  :

3.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      

4.       Warga Negara                                          :      

5.       Agama                                                       :      

6.       Pekerjaan                                                  :      

7.       Tempat tinggal                                         :      

Telah meninggal dunia pada tanggal          :

Di                                                                        :

1.       Nama lengkap dan alias                        :      

2.       Tempat  dan tanggal lahir                      :      

3.       Warga Negara                                          :      

4.       Agama                                                       :      

5.       Pekerjaan                                                  :      

6.       Tempat tinggal                                         :      

Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

...........................................143    H

                                            201     M   

            Sangadi

__________________